申请书
申请人:XXX,男/女，XXXX年XX月XX日出生，X族，…… (写明工作单位和职务 或者职业)，住……。联系方式: ……。
法定代理人/指定代理人: XXX，……。
委托诉讼代理人:XXX,……。
(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项:
申请你院(XXXX) ……号…… (写明当事人和案由)一案的…… (写明被申请回避人的诉讼地位和姓名)回避。
事实和理由:
……(写明申请回避的事实和理由)。
此致
XXXX人民法院
申请人(签名或者盖章)
XXXX年XX月XX日